Yeni Paternalizm

Dr. Mahmut Şansal

Giriş

Sosyokültürel, ekonomik ve bilimsel alandaki değişimler pek çok ilişki şeklinde olduğu gibi doktor hasta ilişkisinde de değişimlere yol açmıştır. Doktor hasta ilişkisinin geleneksel modelinin paternalistik ilişki modeli olduğu varsayılır, zaman içinde özellikle hastanın özerkliğinin ihlali endişesi ile bu ilişki modelinden uzaklaşılmıştır. Bu yazıda paternalistik modelden uzaklaşmanın yarattığı risklerden bahsedeceğiz ve paternalizmin revize edilerek yeniden gündeme gelmesinin gerekliliğini tartışacağız.

Güncel Hasta-Doktor İlişki Modelleri

Ezekiel Emanuel ve Linda Emanuel (1992), "Four Models of the Physician-Patient Relationship" başlıklı makalesinde güncel hasta-doktor ilişki modellerini paternalistik, bilgilendirici, yorumlayıcı ve müzakereci olmak üzere dört başlık altında inceler. Bu modeller kısaca şu şekildedir:

Paternalistik modelde, hekim hastanın vasisi olarak hareket eder, hasta için en iyi olanı dile getirir ve uygular. Bu nedenle hekimin, hastanın çıkarlarını kendi çıkarlarından üstün tutma ve yeterli bilgiye sahip olmadığında başkalarının görüşlerini alma gibi yükümlülükleri vardır. Bu modelde hastanın özerkliği, hastanın, hekimin en iyinin ne olduğuna dair tespitlerine o anda ya da daha sonra onay vermesidir.

Bilgilendirici modelde, hekim teknik uzmanlığın sağlayıcısıdır ve hastaya kontrolünü kullanması için gerekli araçları sağlar. Teknik uzmanlar olarak hekimlerin doğru bilgi sağlama, kendi uzmanlık alanlarında yetkinliklerini koruma ve bilgi ya da becerilerinin eksik olduğu durumlarda başkalarına danışma gibi önemli yükümlülükleri vardır. Bu modelde hastanın özerkliği, hastanın tıbbi karar verme süreci üzerindeki kontrolüdür.

Yorumlayıcı modelde hekim, bir bakanın devlet başkanına danışmanlık rolüne benzer şekilde, ilgili bilgileri sağlayan, değerlerin aydınlatılmasına yardımcı olan ve hangi tıbbi müdahalelerin bu değerleri gerçekleştireceğini öneren bir danışmandır. Dolayısıyla hekimin yükümlülükleri bilgilendirme modelinde sayılanları içermekle birlikte hastanın ortak bir anlayış sürecine dahil edilmesini de gerektirir. Buna göre, hasta özerkliğini kendi anlamadır; hasta kim olduğunu ve çeşitli tıbbi seçeneklerin kimliği üzerinde nasıl bir etkisi olduğunu daha net bir şekilde öğrenir.

Müzakereci modelde, hekim bir öğretmen ya da arkadaş gibi davranarak, hastayla hangi hareket tarzının en iyisi olacağı konusunda diyaloğa girer. Hekim yalnızca hastanın ne yapabileceğini belirtmekle kalmaz, aynı zamanda hastayı tanıyarak ve en iyisini dileyerek hastanın ne yapması gerektiğini, tıbbi tedaviye ilişkin hangi kararın en doğru olacağını da belirtir. Bu modelde hastanın özerkliği ahlaki öz gelişimdir; hasta sadece incelenmemiş tercihleri veya incelenmiş değerleri takip etmekle değil, diyalog yoluyla sağlıkla ilgili alternatif değerlerini, bunların geçerliliğini ve tedaviye etkilerini değerlendirmekle yetkilendirilir.

Emanuel ve Emanuel (1992), sonuç olarak müzakereci modelin en modern ve geçerli model olduğunu belirterek yazısını bitirir.

Paternalizm Nedir

Paternalizm kelime olarak Latince ‘baba’ demek olan ‘pater’den gelmektedir. Prensipte ve pratikte paternalizm, babanın güdümü, bir kişinin gereksinimleri ve yaşamını bir babanın çocukları için yapacağı biçimde düzenlemek olarak karşılanabilir. Baba yararlı eylemler gerçekleştirir, yani esenlikleri için çocuklarının yararına olacağını düşündüğü doğrultuda hareket eder. Baba çocukların alacakları kararı (yanlış/zararlı olma ihtimali nedeniyle) onlara bırakmak yerine tümünü ya da bir bölümünü kendisi alır (Beauchamp & Childress, 2017).

Özerklik ve Yararlılık Çatışması

Modern tıp etiğine şekil veren ilke yaklaşımlarından ikisi olan özerklik ve yararlılık ilkeleri hastasına tavsiye veren hekim ve sağlığı konusunda karar verecek olan hasta için belli ikilemlere neden olur. Her ne kadar tedavi konusunda yetkin olan taraf hekim olsa da nihai kararı tedavinin üzerinde uygulanacağı bedenin sahibi olan hasta verecektir. Hasta kararları konusunda özerkliğe sahiptir. Fakat yeterli sağlık okuryazarlığı olmayan ve konu hakkında yüzeysel bilgisi olan bir hasta sağlığı açısından son derece hatalı seçimler yapabilir. Bu durumda hekimin hastasının özerkliğine olan saygısı nedeniyle sağlığı riske eden kararını kabul etmesi halinde yararlılığı şüpheli bir süreç başlamış olur. Kimse özerklikten ödün vermek istemez, ancak bu özgürlüğü korurken aynı zamanda hastaların sağlıkları açısından daha yararlı olan seçimlerden yararlanamama riskleri ortaya çıkar.

Sağduyu ve deneyim biz doktorlara göstermiştir ki çoğu zaman kişilerin sağlıkla ilgili tercihleri -doktorların tüm tavsiyelerine rağmen - kendi yararlarına değildir. Tedavilerdeki en zor nokta hastalığın asıl sebebini hedefleyen yaşam şekli değişimini (diyetteki tuz ve şeker miktarını azaltmak, kilo vermek, alkolü, sigarayı bırakmak vs.) sağlamaktır.

Hekimlik Doğası Gereği Paternalisttir

Doktor bir makine değildir, görüşleri, kaygıları, problemleri, tercihleri olan bir varlıktır. Ondan beklenen tüm kişisel kaygılarının karşısında hastasının sağlığına öncelik vermektir. Bu vicdani bir tutumdur.

"Günümüzde pek çok girişimsel işlemin sedasyonla ya da genel anestezi altında yapıldığı düşünüldüğünde, yarı bilinçli ya da bilinçsiz hastanın bilinçliyken verdiği kararların kapsamadığı veya açık uçlu bıraktığı yüzlerce seçenek durumunda, doktorun her zaman hastanın yararına olanı seçmeye çalışması beklenir/öngörülür. Bunu sağlayan şey ancak doktorun hastasına olan sevgisi olabilir. Dr. Erich Loewly (1986) “In defence of paternalism” başlıklı yazısında bu konu ile ilgili olarak şöyle söyler: “Hekimler, binlerce yıldır hastalarının "iyiliğini" arayan ve asla hastanın yararına ayırı davranmayan kişiler olarak anlaşılmıştır. İşte bu paternalist tutum halkın beklentisiydi ve beklentiler, binlerce yıldır yerine getirilmedikçe yükümlülük haline gelmez. Hasta-hekim ilişkisinin bu kadim ve temel yasasını değiştirmek, ancak kamuya açık bir şekilde ve her iki tarafın da rızasıyla yapılabilir. Hepimiz zaman zaman hasta olmaya yatkın olduğumuz için, halkın böyle bir değişikliği kabul etmesi pek olası değildir!”. Türkiye’de özellikle belli bir yaşın üzerindeki hastamızın “kendimi önce Allah’a sonra sana emanet ediyorum” şeklindeki sözleri bu paternalist geleneğin ve arayışın göstergesidir.

Yeni Paternalizm

Yeni Paternalistler olarak anılan kişiler bireylerin seçimlerini bunları tümden olanaksız kılmadan ve baskı altına almadan biçimlendirmek ve yönlendirmek yoluyla bireyleri koruma ya da yararlandırma yaklaşımlarından yanadır. Örneğin, Thaler ve Sunstein (2008), gıdaların dizilme şeklinin kişilerin satın alma eğilimlerine etki ettiğini ve bu yolla (örneğin okul kantininde elmanın çikolatadan önce konulmasıyla) tüketim alışkanlıklarının müdahale olmadan yönlendirilebileceğini belirtir. Sunstein bu yaklaşıma atfen şöyle sorar: “Artık paternalist olup olmamak gibi sıkıcı tartışmayı bir kenara bırakıp, olası ’seçim etkileme seçenekleri’ arasından nasıl seçim yapılacağı gibi daha yapıcı bir soruya yönelebiliriz”.

Yeni paternalist görüş açısından hasta bilgilendirmesi hasta özerkliğini teşvik etmek için değil, aktif hasta katılımı daha iyi sonuçlar (iyileşme yönünde) verdiği için yapılmalıdır (Weiss, 1985). Yeni paternalistik tutumda kişinin özerkliğine bir müdahale yoktur. Burada bir hastanın gerçekleştirmeyi esasen özerkçe seçmediği birtakım eylemlerin zararlı sonuçlarını önleme çabası söz konusudur (Beauchamp & Childress, 2013/2017).

Sosyoekonomik koşullar değişirken yapılar her zaman bu değişimin hızına ayak uyduramaz, buna bağlı olarak geçmişteki homojen toplumlarda hastasının beklentilerini/değerlerini kolaylıkla bilen/tahmin edebilen ve hastası için isabetli karar verebilen doktorlar günümüzün çok kültürlü toplumlarında insanların sağlık konusunda beklentilerinin ve değerlerini bilmenin mümkün olmadığını kabul etmesi ve yeni paternalist yaklaşımda bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.

Yeni patenalist yaklaşımda doktorun hastanın anlık yararını kendi anlık yararından üstün tutabilmesi ve anlık olarak olsa da kişiliğinden sıyrılması gerekir, bu sıyrılma uzun bir ön hazırlığı (ahlaki ve teknik) gerektirir. Bu tür bir ilişki kökleri derinlerden besin alan sağlam yapılı bir ağacın açacağı bir çiçek gibidir ve doktorun etik eğitimini/gelişimini zorunlu kılar. Bu durum etik eğitiminin tıp eğitiminde çok daha büyük bir parçası olmasını gerektirir.

Sonuç

Dr. Erich Loewly (1986) “In defence of paternalism” başlıklı yazısında şöyle der: “Sarkaç 50- 60 yıllık süre içerisinde kaba paternalizmden özerkliği şüpheli hastaların kendilerine zarar vermesine izin vermeye doğru kaymıştır ve orta bir yol bulunması gerekir”.

Bu nedenle paternalizm yenilenmiş bir şekilde geri dönmeli ve tümüyle hastanın iyiliğini göz önünde tutan yaklaşımın adı olmalıdır. Paternalizm zamanın ruhu ile güncellenmelidir, geçmişin kalıplarına takılı kalmamalıdır. Her nesil özü aynı olmakla birlikte görünüşte farklılıkları olan bir babalık anlayışı ile yetişmiştir ne şimdiki ne de önceki iyidir ama zamanın ruhuna uygundur.

Kaynakça

Beauchamp, T., & Childress, J. (2017). *Biyomedikal etik prensipleri*. Betim Yayınları.

Emanuel, E. J. (1992). Four models of the physician–patient relationship. *JAMA*, *267*(16), 2221–2226.

Loewly, E. (2005). In defence of paternalism. *Theoretical Medicine and Bioethics*, *26*, 445–468.

Sunstein, C. R., & Thaler, R. H. (2003). Libertarian paternalism is not an oxymoron. *University of Chicago Law Review*, *70*, 1159–1202.

Weiss, G. B. (1985). Paternalism modernised. *Journal of Medical Ethics*, *11*, 184–187.